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脑部手术后的术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，住院号：2025041508，入院时间：2025年4月10日，手术时间：2025年4月12日。

主诉

突发头痛伴右侧肢体无力3小时入院。

现病史

患者入院前3小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心、呕吐胃内容物2次，右侧肢体活动受限，无法站立。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。遂急诊行左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU监护治疗。

既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史，无手术外伤史及药物过敏史。

术后病情

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（硝苯地平控释片30mgqd维持）。

意识与神经系统：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。

伤口与引流：头部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；头部引流管通畅，引流液呈淡血性，24小时引流量约80ml；留置尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

辅助检查：术后复查头颅CT示“左侧基底节区血肿清除满意，脑水肿轻度”；血常规、肝肾功能基本正常，血糖5.8mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能