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右侧气胸个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“突发右侧胸痛伴呼吸困难2小时”入院。患者2小时前打篮球时突然出现右侧胸部锐痛，呈持续性，伴明显呼吸困难、胸闷、出汗。无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，无肺部疾病史，无外伤史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦面容，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，右侧触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失。左侧呼吸音清晰。

辅助检查：胸部X线片示右侧肺组织压缩约60%，右侧胸腔大量积气，纵隔向左侧移位。血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

初步诊断：右侧自发性气胸（大量）。

治疗经过：入院后立即予右侧胸腔闭式引流术，引出大量气体，患者呼吸困难症状明显缓解。术后予吸氧、心电监护、预防感染等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者术后仍有轻度胸闷，呼吸频率20次/分，血氧饱和度95%（吸氧2L/min）。右侧胸腔闭式引流管通畅，水柱波动良好，无明显气泡溢出。

循环功能：心率90次/分，血压125/85mmHg，末梢循环良好。

疼痛：右侧胸部切口处有轻微疼痛，VAS评分2分。

营养状况：患者食欲尚可，体重正常，营养状况良好。

睡眠状况：因疼痛及对疾病的担忧，睡眠质量稍差，夜间易醒。

（二）心理社会评估

患者对气胸疾病知识缺乏了解，担心疾病复发及影响日后