瘢痕疙瘩耳垂术后护理查房.docVIP

耳垂瘢痕疙瘩切除术后护理查房记录

一、病例介绍

患者，女性，28岁，因“右侧耳垂瘢痕疙瘩术后5天，伤口红肿伴疼痛1天”于2025年12月18日入院。患者1年前因穿耳洞后出现右侧耳垂瘢痕疙瘩，逐渐增大至直径约2cm，质地坚硬，偶有瘙痒感。12月13日在局部麻醉下行“右侧耳垂瘢痕疙瘩切除术+局部皮瓣转移修复术”，术后予头孢呋辛酯片口服预防感染，每日碘伏消毒换药。近1天患者自觉伤口疼痛加剧，局部红肿明显，遂来院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。右侧耳垂可见一长约3cm的手术切口，切口周围皮肤红肿，范围约1.5cm×2cm，触痛明显，局部皮温稍高，未见明显渗液。左侧耳垂及其他部位皮肤未见异常。实验室检查：血常规示白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白5mg/L。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，采用数字评分法（NRS）评分为6分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。

伤口评估：伤口红肿，触痛明显，皮温稍高，无明显渗液，缝线在位，无松动。

营养评估：患者身高162cm，体重52kg，BMI19.8，营养状况良好。

睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，每晚睡眠约4-5小时，睡眠质量差。

（二）心理评估

患者因担心伤口感染、瘢痕再次形成，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分为55分