三阴乳腺癌的术后护理个案.docVIP

三阴性乳腺癌术后综合护理个案报告

一、病例介绍

患者张女士，45岁，于2025年3月因发现左乳无痛性肿块入院就诊。乳腺超声及钼靶检查提示左乳外上象限占位性病变，BI-RADS分级4C类。进一步行空心针穿刺活检，病理结果确诊为左乳浸润性导管癌，免疫组化显示ER(-)、PR(-)、HER-2(-)，即三阴性乳腺癌。完善相关检查后未见明确远处转移，临床分期为T2N1M0（IIB期）。于2025年4月在全麻下行左乳癌改良根治术，术后病理提示左乳浸润性导管癌，组织学分级III级，肿瘤大小3.5×2.8cm，腋窝淋巴结转移2/15。术后恢复良好，于2025年5月开始辅助化疗，方案为AC-T（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）。

二、护理评估

（一）生理评估

术后伤口情况：左侧胸壁可见长约15cm手术切口，已拆线，愈合良好，无红肿渗液。左侧腋窝引流管已拔除，局部无明显肿胀。

肢体功能：左侧上肢活动受限，肩关节前屈约90°，外展约60°，后伸约30°，存在不同程度的肌肉萎缩和肌力下降（肌力约4级）。

营养状况：患者身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分3分，存在中度营养风险。食欲欠佳，进食量较术前减少约1/3。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为2分，活动时疼痛评分为4分，主要集中在手术切口及腋窝区域。

心理社会评估：患者得