手术后病人护理工作个案.docVIP

一例腹腔镜下胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：52岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心2天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，餐后加重，无放射痛，未予重视。2天前疼痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、黄疸。门诊B超提示“胆囊结石伴胆囊炎”，遂以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图均未见明显异常；胸片提示双肺纹理清晰，心影不大。

手术方式：2025年10月16日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（LC），手术历时45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

伤口情况：

腹部可见4个0.5-1cm穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

管道情况：

留置胃管1根，接负压引流袋，引流出少量淡黄色胃液；

留置尿管1根，接引流袋，尿液清亮，量约200ml；

腹腔引流管1根，接引流袋，引流出少量淡红色血性液体。

疼痛评估：