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牙科拔牙服务合同2025年规范

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（患者或其授权人）：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受牙科拔牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供拔牙医疗服务。具体服务项目为：拔除位于______（填写牙齿位置，如上颌右第一前磨牙）的编号为______（填写牙齿编号，如16）的牙齿，牙齿状况为______（填写牙齿状况，如阻生、炎症、龋坏无法保留等）。

1.2拔牙方式：采用______（填写拔牙方式，如简单拔牙、复杂拔牙、翻瓣拔牙等）方式实施。

1.3附加服务：

（1）包含术前拍摄X光片检查，费用为______元