甲状腺肿物手术后的护理个案.docVIP

甲状腺肿物切除术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李女士，45岁，已婚，教师。因“发现颈前肿物1年，增大伴吞咽异物感2个月”入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，无手术史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。颈前正中可触及一约3cm×2cm肿物，质韧，边界清，随吞咽上下活动，无压痛。甲状腺功能五项（FT3、FT4、TSH、TgAb、TPOAb）均正常，甲状腺彩超提示“甲状腺右叶实性结节，TI-RADS4a类”，细针穿刺活检示“甲状腺滤泡上皮细胞增生，未见明确恶性证据”。

诊疗经过：完善术前检查后，于入院第3日行全麻下甲状腺右叶及峡部切除术，术中冰冻病理提示“甲状腺滤泡性腺瘤”。手术时长约90分钟，术中出血约50ml，留置颈部引流管1根。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止血、预防感染等治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时T36.2℃，P85次/分，R20次/分，BP125/85mmHg；术后2小时P升至95次/分，R22次/分，伴轻度烦躁，考虑与疼痛及焦虑有关。

伤口与引流：颈部切口敷料干燥，引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约80ml；术后48小时引流量减少至15ml。

疼痛评分：采用NRS数字评分法，术后2小时评分为6分