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胃出血患者的个案护理

一、个案基本情况

患者信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

职业：退休教师

入院时间：2025年11月15日

主诉：反复黑便伴头晕乏力3天，加重1天。

既往史：有胃溃疡病史10年，未规律服药；高血压病史5年，血压控制不佳（收缩压波动在150-160mmHg）；否认糖尿病、冠心病史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日饮白酒约2两；饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：父亲患高血压，母亲患胃癌。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷。

腹部体征：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（约10次/分）。

实验室检查：血红蛋白（Hb）75g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积（HCT）25%，血小板计数（PLT）150×10?/L，凝血功能正常，大便潜血试验（+++）。

胃镜检查：胃窦部可见一大小约1.5cm×2.0cm的溃疡，表面覆有血痂，周围黏膜充血水肿，可见活动性出血。

初步诊断：

上消化道出血（胃溃疡并出血）

失血性贫血（中度）

高血压病2级（很高危）

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：患者血压偏低（90/60mmHg），脉搏增快（110次/分），提示血容量不足，处于休克代偿