脑干出血微创手术术后护理个案.docVIP

脑干出血微创手术术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因突发剧烈头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征阳性。头颅CT提示脑干出血，出血量约5ml，破入第四脑室。急诊行脑干血肿清除术+去骨瓣减压术，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）术前评估

意识状态：意识模糊，对疼痛刺激有反应，但不能正确回答问题。

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/100mmHg。

神经系统症状：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征阳性，右侧巴氏征阳性。

心理状态：患者因突发疾病，情绪紧张、焦虑，家属对病情担忧。

（二）术后评估

意识状态：术后患者意识逐渐恢复，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），能简单回答问题，但反应迟钝。

生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压160/90mmHg。

神经系统症状：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征阳性，右侧巴氏征阳性。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管情况：头部引流管通畅，引流液为淡血性液体，量约50ml。

心理状态：患者术后仍有焦虑情绪，担心疾病预后。

三、护理诊断

意识障碍：与脑干出