外伤疼痛护理问题及个案.docVIP

右足开放性骨折合并软组织损伤个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“高处坠落致右足疼痛、出血伴活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地作业时不慎从3米高处坠落，右足先着地，当即感右足剧烈疼痛，可见伤口出血，无法站立行走。急诊X线检查示：右足第2-4跖骨开放性骨折，伴足背部软组织挫裂伤。入院时生命体征平稳，右足背可见一长约8cm的不规则伤口，深达骨质，伤口内可见污染组织及骨折断端，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍麻木。

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分，表现为持续性剧烈疼痛，活动后加剧，夜间难以入睡。疼痛性质为锐痛，主要集中在右足受伤部位，伴有明显的压痛和叩击痛。

（二）伤口及组织灌注评估

伤口污染严重，有活动性出血，周围皮肤肿胀明显，张力较高。足背动脉搏动减弱，提示可能存在血管损伤或组织肿胀压迫血管，影响足部组织灌注。足趾末梢血运尚可，但感觉稍麻木，提示可能存在神经损伤。

（三）心理社会评估

患者因意外受伤导致工作中断，担心治疗效果及预后，出现焦虑、恐惧情绪。对疼痛的耐受性较低，情绪不稳定，影响睡眠和饮食。

三、护理问题

急性疼痛：与骨折、软组织损伤及伤口刺激有关。

组织灌注不足：与血管损伤、组织肿胀压迫血管有关。

焦虑：与担心疾病预后、疼痛不适有关。

有感染的风险：与伤口开放性损伤、污染严重有关。

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