口腔卫生清洁护理个案.docVIP

老年脑卒中患者口腔卫生清洁护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区梗死）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、吞咽功能障碍（洼田饮水试验4级）、口腔真菌感染（假丝酵母菌）

入院时间：2025年10月15日

护理周期：2025年10月15日-2025年11月5日

病史摘要：患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，既往有10年高血压病史及8年糖尿病史。入院时意识清楚，但左侧肢体肌力2级，无法自主翻身，言语含糊，吞咽困难，需留置胃管鼻饲。入院评估发现口腔黏膜干燥，舌面及颊黏膜覆盖白色乳凝状斑点，口腔pH值5.0，口腔卫生状况差，NIHSS评分12分，GCS评分15分。

二、护理问题及评估

（一）主要护理问题

口腔黏膜完整性受损

与吞咽障碍导致口腔分泌物积聚、唾液分泌减少、口腔清洁不彻底有关。

表现：口腔黏膜充血、干燥，舌面及颊部可见白色假膜，易擦去，基底潮红。

感染风险

与口腔内细菌滋生、吞咽障碍导致误吸、糖尿病血糖控制不佳（入院时空腹血糖12.8mmol/L）有关。

表现：口腔异味明显，体温波动在37.5-38.0℃，白细胞计数11.2×10?/L。

营养失调

与吞咽障碍导致进食困难、口腔疼痛影响进食意愿有关。

表现：体重较入院前下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。

（二）评估工具

采用**口腔评估