小儿肺炎护理问题和个案.docVIP

小儿肺炎个案护理

一、病例情况

患儿，男，1岁6个月，因“发热伴咳嗽3天，加重1天”入院。患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性咳嗽，无痰，无喘息、气促，无呕吐、腹泻，家长自行给予“布洛芬混悬液”退热治疗，体温可暂时下降，但易反复。1天前患儿咳嗽加重，出现呼吸急促，烦躁不安，精神萎靡，食欲下降，遂来我院就诊。门诊查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，C反应蛋白25mg/L；胸片示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。以“小儿支气管肺炎”收入院。患儿既往体健，无过敏史，无传染病接触史，按计划接种疫苗。入院时体温38.8℃，脉搏145次/分，呼吸42次/分，体重10kg。神志清楚，精神差，面色稍苍白，呼吸急促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。心率145次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

二、护理评估

（一）健康史评估

患儿近期无明显受凉史，无异物吸入史，无传染病接触史。家长诉患儿平时体质尚可，但近期因天气变化，穿衣较少，可能导致受凉。

（二）身体评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏145次/分，呼吸42次/分，血压未测（婴幼儿常规不测量血压）。

呼吸系统：呼吸急促，频率42次/分，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺下叶明