患者术后4个月护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症术后4个月康复护理个案

一、病例基本情况

患者张XX，男，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1个月”于2025年3月15日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，经保守治疗后症状缓解，但反复发作。1个月前症状加重，行走困难，VAS疼痛评分达8分，严重影响日常生活。腰椎MRI检查提示L4/5椎间盘突出（中央型），压迫右侧神经根。经完善术前检查后，于2025年3月20日在全麻下行L4/5椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术，术后恢复良好，于2025年3月28日出院。本次随访时间为2025年7月25日，即术后4个月。

二、术后4个月康复评估

（一）主观症状评估

疼痛情况：患者自述腰部偶有酸胀感，VAS评分1-2分，右下肢麻木感基本消失，无放射痛。

日常生活能力：可独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动，能短距离行走（约500米），但长时间行走或站立后腰部仍感疲劳。

心理状态：患者对康复进展较为满意，但仍担心疾病复发，存在轻度焦虑情绪。

（二）客观体征评估

腰部活动度：前屈约45°，后伸约20°，左右侧屈约25°，旋转约30°，较术前明显改善，但未达到正常范围。

肌力评估：右侧下肢肌力恢复至5级，左侧下肢肌力正常。

影像学检查：术后4个月复查腰椎X线片，显示椎间融合器位置良好，椎弓根螺钉无松动、移位，椎体序列正常。

三、术后4个月护理问