烟雾病护理诊断及个案.docVIP

烟雾病合并脑出血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力2小时入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院时意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。进一步行脑血管造影检查，提示双侧颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始段狭窄，伴颅底异常血管网形成，诊断为烟雾病合并脑出血。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：意识模糊，右侧肢体肌力下降，存在运动功能障碍。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血压偏高，需警惕再出血风险。

营养状况：患者发病后未进食，营养摄入不足，存在营养不良风险。

排泄功能：患者卧床，排便习惯改变，可能出现便秘。

（二）心理社会评估

患者突然发病，担心疾病预后及生活质量，存在焦虑、恐惧情绪。家属对疾病认知不足，护理知识缺乏，心理压力较大。

三、护理诊断

根据患者的病情及评估结果，确定以下护理诊断：

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

有再出血的危险：与血压偏高、血管病变有关。

营养失调：低于机体需要量：与进食困难、营养摄入不足有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

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