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脾虚体寒患者保健护理个案

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：38岁

职业：办公室行政

主诉：反复畏寒怕冷3年，伴腹胀、便溏半年，加重1周。

既往史：无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。

生活习惯：长期久坐办公，每日运动量＜30分钟；喜食生冷食物（如冰咖啡、沙拉），饮食不规律；睡眠质量差，每日睡眠时间约6小时，常熬夜至23:00后。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者3年前无明显诱因出现畏寒怕冷，冬季尤甚，需穿多层衣物，手脚冰凉难以缓解；半年前开始出现餐后腹胀，每日排便2-3次，粪便稀溏不成形，偶有未消化食物残渣；1周前因连续3天食用冰饮后症状加重，伴神疲乏力、食欲减退。

饮食史：每日摄入生冷食物约2次（如早餐冰牛奶、午餐沙拉），主食以精米白面为主，蔬菜水果摄入不足，几乎不吃粗粮；饮水偏好冰水或常温饮料，极少喝温水。

家族史：母亲有“脾胃虚弱”病史，长期存在消化不良症状。

（二）身体评估

一般状况：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；面色苍白，精神萎靡，体型偏瘦（BMI=19.2）；舌淡胖，边有齿痕，苔白腻；脉沉细无力。

消化系统：腹部柔软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃（约5次/分）；肛门指检未触及异常，粪便常规检查无红细胞、白细胞及虫卵。

其他系统：手脚皮肤温度低（＜35℃），指甲苍白无光泽；月经周期规律，但经量偏少，色淡