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脑部术后护理查房.doc

脑部术后护理查房

一、患者基本情况及病例回顾

患者信息：患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”于2025年12月20日入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。

入院诊断：左侧基底节区脑出血（约30ml），高血压病3级（极高危）。

手术情况：患者入院后急诊行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术时间约3小时，术中出血约400ml，术后转入神经外科ICU监护治疗。

术后病程：术后第1天，患者意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（E3V4M5），右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后第3天，意识转为清醒，GCS评分15分，右侧肢体肌力恢复至3级，可自主睁眼、遵嘱活动。术后第7天，患者转入普通病房继续治疗。

二、护理评估（术后第8天）

（一）生命体征评估

体温：36.8℃（腋温），无发热。

脉搏：78次/分，节律整齐。

呼吸：18次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：135/85mmHg（口服硝苯地平控释片后），血压控制稳定。

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）。

（二）神经系统评估

意识状态：清醒，定向力正常（能正确回答姓名、日期、地点）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肌力：右侧肢体肌力4级（可对抗部分阻力），左侧肢体肌力5级（正常）。