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运动神经元病的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061201

诊断：运动神经元病（肌萎缩侧索硬化型）

入院时间：2025年6月12日

主诉：进行性四肢无力伴吞咽困难3个月，加重1周。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

家族史：无运动神经元病家族史。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者3个月前无明显诱因出现右手无力，持物不稳，逐渐累及左手及双下肢，行走时易跌倒。1个月前出现吞咽困难，进食固体食物时明显，伴饮水呛咳。近1周上述症状加重，无法独立行走，言语含糊不清，遂入院治疗。患者发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量下降，大小便正常，体重下降约5kg。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，言语含糊，对答切题。

神经系统：

颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无复视。面部表情对称，闭目有力。伸舌居中，舌肌可见明显萎缩及纤颤。

运动系统：四肢肌肉萎缩，以手部小肌肉及下肢近端肌肉为著。肌力：右上肢2级，左上肢3级，双下肢2级。肌张力降低。腱反射减弱。病理征未引出。

感觉系统：全身深浅感觉正常。

共济运动：因肢体无力，无法完成