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胃部疾病患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250415008

诊断：胃溃疡伴出血、幽门螺杆菌感染

入院时间：2025年4月15日

入院科室：消化内科

患者因“反复上腹痛1年，加重伴黑便3天”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟1年；饮酒史25年，每日饮白酒约150ml，未戒酒。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者1年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，空腹时加重，进食后缓解，未予重视。3天前因聚餐饮酒后腹痛加剧，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，呕吐物为咖啡色液体，量约200ml，同时解黑色柏油样便2次，总量约300g，自觉头晕、乏力，遂来院就诊。

既往史：高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认手术史、输血史。

个人史：长期饮食不规律，喜食辛辣、油炸食物，有熬夜习惯；吸烟史30年，已戒1年；饮酒史25年，每日饮白酒约150ml。

家族史：父亲患有胃溃疡，母亲患有高血压。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，体重65kg。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染，睑结膜苍白，甲床略苍白。