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2026年医疗质量持续改进工作方案

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及国家医疗质量控制中心年度工作要求，2026年我院医疗质量持续改进工作以患者安全为核心，以PDCA循环为基本方法，聚焦医疗服务关键环节、核心制度落地、重点专科质量提升，通过量化目标、精准施策、闭环管理，全面提升医疗质量与安全水平，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

一、组织架构与职责分工

建立“三级联动、多部门协同”的医疗质量与安全管理体系，明确各层级职责与工作频次：

1.医疗质量与安全管理委员会（最高决策层）：由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，涵盖医务、护理、医技、感染、药学、财务等部门负责人及各临床科室主任，每季度至少组织1次全院质量与安全管理专题研讨会议，审议年度质量改进计划、重大质量安全事件处置方案，审批重点质量改进项目经费，每年底进行年度质量与安全管理工作总结与评估。

2.专业质量控制小组（执行层）：按临床专科（内科、外科、妇产科、儿科等）、医技科室（检验、影像、病理等）、护理系统分别设立17个专项质控小组，由各学科带头人任组长，每月至少开展1次本科室质量数据统计分析，针对核心指标异常、不良事件等问题制定改进措施，每月5日前向质量改进办公室提交上月质量分析报告及改进台账。

3.质量改进办公室（日常协调层）：配备3名专职人员