胸闷的护理诊断护理个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者胸闷症状的护理诊断与个案管理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025041508

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年4月28日

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴咳嗽3天

现病史：患者5年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，1吸/次，2次/日），日常活动耐力差（平地行走50米即感气促）。3天前因受凉后出现胸闷、气促加重，伴阵发性咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，夜间不能平卧，无发热、胸痛。自行增加吸入剂剂量后症状无缓解，遂来院就诊，急诊以“COPD急性加重期”收入呼吸内科。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年；无饮酒史。

体格检查：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO?86%（未吸氧）。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb156g