开内眼角的术后护理个案.docVIP

内眼角开大术术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：26岁

职业：自由职业者

主诉：双眼内眦赘皮明显，影响眼部外观，要求改善。

现病史：患者自幼双眼内眦赘皮明显，呈“蒙古褶”状，遮盖部分内眼角，使眼裂显得短小，眼距增宽，自觉影响面部美观。近半年来，患者对眼部外观的关注度逐渐增加，希望通过手术改善。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊不良生活习惯。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

术前检查：

眼部检查：双眼视力均为1.0，眼压正常。双眼内眦赘皮为中度，遮盖内眼角约1/2，眼裂长度约28mm，眼距约34mm，符合内眼角开大术的手术指征。

全身检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查均正常，无手术禁忌证。

手术方案：

患者于2025年10月15日在局部麻醉下行双眼内眼角开大术（Z成形术）。手术过程顺利，术中出血约5ml，术后双眼内眼角处各缝合3针，术区覆盖无菌纱布。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

疼痛：术后24小时内，患者诉双眼内眼角处有明显胀痛感，疼痛评分（NRS）为4-5分，尤以眨眼和触碰时明显。

肿胀与淤血：术后即刻，双眼内眼角及下眼睑出现明显肿胀，呈紫红色淤血。术后第2天肿胀达到高峰，淤血范围扩大至鼻梁两侧。

伤口情况：术后伤口敷