肺炎气喘护理诊断及个案.docVIP

老年社区获得性肺炎伴重度气喘个案护理

一、护理评估

（一）一般资料

患者男性，78岁，退休教师，因“咳嗽伴进行性气喘5天，加重1天”于2025年10月12日入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，每日2次）；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

（二）身体评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧）。

呼吸系统：神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀；胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音；咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出。

其他系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双下肢无水肿，四肢肌力正常。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白（CRP）120mg/L（正常＜10mg/L）。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??24mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭）。

胸部CT：双肺散在斑片状高密度影，以双下肺为主，伴肺气肿改变。

痰培养：肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）。

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