脑部水肿术后护理查房.docVIP

颅脑术后脑水肿患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：护士长李华

参加人员：责任护士张敏、实习护士王芳、值班医生陈亮

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：52岁

诊断：颅脑外伤术后、创伤性脑水肿

手术时间：2025年12月25日14:30

当前状态：术后第3天，意识模糊，GCS评分10分（E3V3M4）

二、病情汇报（责任护士张敏）

（一）主诉与现病史

患者于3天前因车祸致头部外伤，当即意识丧失，伴呕吐2次，为胃内容物。急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约0.5cm。急诊在全麻下行右侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后转入ICU监护治疗。

（二）生命体征

体温：37.8℃（持续低热）

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分（呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO?40%）

血压：135/85mmHg

颅内压（ICP）：18mmHg（持续监测中）

（三）专科评估

意识状态：意识模糊，对疼痛刺激有睁眼反应，能发出不清晰的言语，肢体有定位动作。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

神经系统体征：右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，病理征未引出。

伤口情况：头部敷料干燥，无渗血渗液；右侧去骨瓣处头皮张力较高。

引流管：头部引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/日。