残疾人脊髓损伤后自主神经功能障碍管理知情同意书.docx

残疾人脊髓损伤后自主神经功能障碍管理知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

脊髓损伤平面：__________（如C4完全性损伤/T10不完全性损伤）损伤程度：__________（完全性/不完全性）

自主神经功能障碍主要表现（勾选或描述）：□体位性低血压□自主神经反射亢进（阵发性高血压伴头痛、出汗）□体温调节障碍（高热或低体温）□胃肠动力紊乱（便秘/胃排空延迟）□膀胱功能异常（尿潴留/尿失禁）□异常出汗（局部多汗或无汗）□其他：__________

一、病情说明