冠心病跌倒的护理个案.docVIP

冠心病合并跌倒损伤患者的个案护理报告

一、病例基本资料

患者信息：张某某，男性，72岁，退休教师，身高170cm，体重68kg。

主诉：因“反复胸闷3年，加重伴右侧髋部疼痛1小时”于2025年10月15日急诊入院。

现病史：患者3年前确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛），长期规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）及单硝酸异山梨酯缓释片（40mgqd）。入院当日上午8时，患者在卫生间起身时突发头晕、站立不稳，右侧髋部着地跌倒，随即出现剧烈疼痛、活动受限，伴胸闷、出冷汗，无恶心呕吐、意识丧失。家属立即拨打急救电话送入我院。

既往史：高血压病史15年（最高血压165/95mmHg），规律服用硝苯地平控释片（30mgqd）；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L；否认慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病史。

个人史：吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟5年；偶饮白酒（每周1-2次，每次约50ml）；退休后长期居家，每日户外活动不足30分钟。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP152/88mmHg；神志清楚，精神紧张，右侧髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈外旋畸形，活动受限；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩