双相情感障碍症护理个案.docVIP

双相情感障碍（躁狂发作期）护理个案

一、个案基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：28岁

诊断：双相情感障碍（躁狂发作期）

入院时间：2025年8月10日

出院时间：2025年9月5日

二、健康史与临床表现

（一）主诉

患者因“情绪高涨、言语增多、活动过度1周，伴睡眠需求减少”入院。家属反映患者近1周来情绪异常兴奋，常凌晨3点起床打扫卫生，白天精力充沛，连续3天仅睡2小时仍无疲倦感；言语滔滔不绝，话题跳跃，难以打断；花钱大手大脚，1周内网购数十件非必需品，总金额超2万元；与同事发生争执，称“自己能力远超领导，公司应让我当CEO”。

（二）既往史

患者2023年首次出现抑郁发作，表现为情绪低落、兴趣减退、自责自罪，持续约2个月后自行缓解。2024年曾因躁狂发作住院治疗，诊断为双相情感障碍，出院后规律服用碳酸锂（0.5gbid），但近1个月自行停药。

（三）精神检查

意识状态：意识清晰，定向力完整。

感知觉：无幻觉、错觉及感知综合障碍。

思维：思维奔逸，语速快，话题随境转移，称“自己是天才，能解决世界难题”，存在夸大观念。

情感：情感高涨，与环境不协调，易激惹，稍不如意即发脾气。

意志行为：意志活动增强，动作增多，爱管闲事，睡眠需求显著减少。

自知力：无自知力，否认自己有病，拒绝治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压125