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脑出血合并脑梗塞患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg）；糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不稳定；吸烟史40年，每日20支。

现病史：

患者于入院当日晨起时突然出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊不清，口角向左歪斜，无明显头痛、呕吐及意识障碍。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。急诊行头颅CT检查提示：左侧基底节区脑出血（出血量约15ml），右侧额叶脑梗塞灶（新发）。急诊以“脑出血合并脑梗塞”收入神经内科重症监护室（NICU）。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

神经系统体征：右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，