脑梗死的出院护理个案.docVIP

脑梗死患者出院护理个案

一、病例基本情况

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不稳定），吸烟史40年（每日20支）。入院时体格检查：神志清楚，右侧上肢肌力2级、下肢肌力3级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分8分。头颅CT示左侧基底节区脑梗死，无出血灶。入院后予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及控制血压血糖等治疗，住院期间病情稳定，右侧肢体肌力恢复至上肢3级、下肢4级，言语功能明显改善，NIHSS评分降至3分，于2025年3月25日出院。

二、出院护理评估

（一）生理功能评估

肢体功能：右侧肢体存在轻度运动障碍，上肢抬举困难，手指精细动作（如扣纽扣、持筷）受限；下肢行走需借助助行器，步态不稳，易向右侧倾斜。

吞咽功能：洼田饮水试验2级，饮水时偶有呛咳，需缓慢进食流质及半流质食物。

言语功能：表达稍显迟缓，部分词汇需重复或手势辅助，但能理解他人指令。

基础疾病控制：出院时血压135/85mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，均处于目标范围内。

（二）心理状态评估

患者因肢体活动受限、生活自理能力下降，出现轻度焦虑情绪，担心疾病复发及给家人带来负担，睡眠质量下降（每晚入睡困难，易醒）。