胆管介入护理个案.docVIP

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗恶性梗阻性黄疸个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月28日

主诉：皮肤、巩膜黄染伴瘙痒1个月，加重伴腹痛3天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病史；无手术及外伤史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、病情概述

患者1个月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，未予重视。3天前症状加重，伴右上腹持续性胀痛，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战。遂至我院就诊，门诊查肝功能示：总胆红素（TBIL）320μmol/L，直接胆红素（DBIL）210μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L。腹部增强CT提示：肝门部胆管癌伴肝内外胆管扩张，胆囊增大。门诊以“恶性梗阻性黄疸”收入我科。

入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证。于2025年10月17日在局部麻醉下行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），术中顺利置入8.5F引流管，引流出深褐色胆汁约500ml。术后给予抗感染、保肝、营养支持等治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分