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手术后第一晚上护理个案.doc

腹腔镜胆囊切除术后第一晚护理个案

一、病例资料

患者，女性，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”，于今日上午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后第一晚护理评估

（一）生命体征

术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。术后2小时、4小时、6小时分别测量生命体征，均在正常范围内。

（二）伤口情况

患者腹部有4个穿刺孔，分别位于脐周、剑突下及右肋缘下，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

（三）疼痛评估

患者主诉伤口处有轻微疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

（四）管道情况

患者留置尿管一根，尿液颜色清亮，尿量正常；腹腔引流管一根，引流液呈淡红色，量约50ml。

（五）心理状态

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。

三、术后第一晚护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有感染的风险：与手术伤口、留置管道有关。

知识缺乏：缺乏术后康复相关知识。

四、术后第一晚护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。