多处损伤护理问题及个案.docVIP

复合性多处损伤患者个案护理

一、病例资料

基本信息：患者男性，45岁，因高处坠落致全身多处疼痛、活动受限2小时入院。患者于2小时前在工地进行外墙作业时，不慎从约5米高处坠落，臀部及右侧肢体先着地，当即出现头部剧烈疼痛、右侧大腿畸形、腰部活动困难，伴短暂意识模糊，无恶心呕吐、大小便失禁。工友立即拨打120，急诊送入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg。意识清醒，GCS评分15分，右侧颞部头皮血肿约5cm×4cm，局部压痛明显。右侧大腿中段肿胀、畸形，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱。腰部活动受限，L1-L3椎体棘突压痛、叩击痛阳性，双下肢感觉、运动功能正常。

辅助检查：头颅CT示右侧颞部头皮血肿，未见颅骨骨折及颅内出血。右股骨X线片示右股骨中段粉碎性骨折。腰椎MRI示L1椎体压缩性骨折，未见脊髓损伤。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

二、护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：患者因多处骨折及软组织损伤，存在明显疼痛，影响休息和康复。

护理措施：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）每日评估疼痛3次，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）或静脉注射阿片类药物（如吗啡），严格掌握药物剂量和间隔时间，观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：

体位护理：保持患者舒适体