一般乳腺癌手术后的护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李女士，45岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，月经初潮13岁，绝经年龄48岁（未绝经）。

主诉：发现右乳无痛性肿块3个月。

现病史：患者3个月前自查发现右乳外上象限有一约2cm×1.5cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛、红肿及乳头溢液。就诊于我院乳腺外科，行乳腺超声提示“右乳实性占位（BI-RADS4C类）”，乳腺钼靶提示“右乳高密度肿块，伴毛刺征”。进一步行超声引导下穿刺活检，病理结果示“右乳浸润性导管癌（Ⅱ级）”。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

家族史：母亲于50岁时确诊乳腺癌，无其他家族遗传性疾病史。

术前检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等均正常，胸部CT、腹部超声及骨扫描未见远处转移。

手术情况：于2025年10月15日在全麻下行右乳癌改良根治术（切除右侧乳房+右侧腋窝淋巴结清扫），手术时长约2小时，术中出血约100ml，未输血。术后病理示：右乳浸润性导管癌，肿瘤大小2.2cm×1.8cm×1.5cm，腋窝淋巴结转移1/15，免疫组化结果：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（25%）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125