脑室出血病人护理查房.docVIP

脑室出血病人护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发头痛伴意识障碍2小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg。意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级。头颅CT示：脑室系统铸型，考虑脑室出血。

治疗经过：入院后立即给予脱水降颅压、控制血压、止血、预防感染等对症支持治疗。入院第3天，患者意识障碍加重，呈浅昏迷状态，复查头颅CT示脑室出血增多，脑室内压力增高。遂行脑室外引流术，术后患者意识状态逐渐改善。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，患者目前GCS评分为12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分），意识呈嗜睡状态，可被唤醒，唤醒后能简单回答问题，但反应迟钝。

生命体征：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg。血压仍偏高，需密切监测。

神经系统症状：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。病理征未引出。

颅内压监测：脑室外引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/日。颅内压监测示压力波动在15-20mmHg之间，目前处于正常范围。

其他系统：

呼吸系统：双肺呼吸音清，未