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腰椎间盘疾患护理个案.doc

腰椎间盘突出症患者术后康复护理个案

一、病例基本情况

患者男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后缓解，未予重视。1周前患者弯腰搬重物后腰痛明显加重，并出现左下肢放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴左下肢麻木、无力，行走困难，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左下肢肌力Ⅳ级，左足背皮肤感觉减退，左跟腱反射减弱。

辅助检查：腰椎CT示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。腰椎MRI示L4-L5椎间盘变性、突出，左侧神经根受压水肿。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）。

二、治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“L4-L5椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

身体状况：患者腰痛伴左下肢放射痛，左下肢麻木、无力，行走困难，生活自理能力下降。