护理病例缺陷整改个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者的护理缺陷整改个案

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周”入院。患者有长期吸烟史（40年，每日20支），诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。入院时体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。肺部听诊双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。胸部CT提示双肺慢性支气管炎改变，右肺下叶斑片状阴影。患者入院后给予抗感染、平喘、祛痰、氧疗等治疗。

在护理过程中，发现存在以下护理缺陷：

病情观察不细致：护士未及时发现患者SpO?在吸氧状态下仍低于90%，未及时报告医生调整氧疗方案。

呼吸道管理不到位：患者痰液黏稠，护士未有效指导患者进行体位引流和有效咳嗽，导致痰液排出不畅。

用药护理不规范：护士在给患者使用支气管舒张剂时，未严格按照医嘱时间给药，影响药物疗效。

健康教育不充分：患者及家属对COPD的疾病知识、氧疗注意事项、康复锻炼方法等了解不足，出院后自我管理能力差。

二、护理问题分析

（一）病情观察不细致的原因

护士责任心不强：部分护士对患者病情重视程度不够，未严格执行床头交接班制度，对患者的生命体征、症状变化观察不及时、不全面。

专业知识欠缺：一些护士对CO