跟骨骨折的护理个案.docVIP

跟骨骨折患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右足跟疼痛、肿胀伴活动受限2小时”入院。

主诉：右足跟部剧烈疼痛，无法站立或行走，局部迅速肿胀、青紫。

现病史：患者于2小时前在工地施工时，从约3米高处坠落，右足先着地。伤后立即出现右足跟剧烈疼痛，局部迅速肿胀、畸形，无法活动。工友紧急送至我院急诊科，行X线检查示“右跟骨粉碎性骨折，跟距关节面塌陷”，遂以“右跟骨骨折”收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。右足跟部明显肿胀、青紫，局部压痛（+），可触及骨擦感，足弓变浅，踝关节活动受限，足趾末梢血运良好，感觉正常。

辅助检查：X线片示右跟骨体部粉碎性骨折，B?hler角由正常30°~40°减小至10°，Gissane角由正常120°~145°增大至160°；CT三维重建显示跟距关节面塌陷约5mm，骨折块移位明显。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者入院时疼痛评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠及活动）。

肿胀评估：右足跟部周径较健侧增大约4cm，皮肤张力高，可见张力性水疱形成。

肢体功能评估：踝关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧；足趾活动正常，但因疼痛不敢活动。