肛瘘主要护理个案.docVIP

复杂性肛瘘术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

婚姻状况：已婚

主诉

肛周反复肿痛、流脓1年，加重伴发热3天。

现病史

患者1年前无明显诱因出现肛周胀痛，自行外用“痔疮膏”后缓解，但此后症状反复，偶有少量脓性分泌物从肛周溢出，未予重视。3天前饮酒后症状加重，肛周红肿范围扩大，疼痛剧烈，坐卧难安，伴发热（体温最高38.5℃），遂至我院肛肠外科就诊。

既往史

既往有“混合痔”病史5年，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

专科检查

肛周视诊：截石位6点距肛缘约3cm处可见一外口，周围皮肤红肿，挤压时有黄色脓性分泌物溢出；指诊：6点方向可触及条索状硬结通向肛内，肛内齿状线附近可触及凹陷性硬结，触痛明显，指套无染血；肛门镜检查：6点齿状线处可见内口，周围黏膜充血水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示感染。

肛周MRI：提示6点方向肛瘘，瘘管走行复杂，涉及括约肌间及坐骨直肠窝间隙，诊断为复杂性肛瘘。

诊断

复杂性肛瘘（高位、多瘘管型）伴急性感染。

治疗方案

入院后予头孢曲松钠抗感染、甲硝唑抗厌氧菌治疗，待炎症控制后行肛瘘切开挂线术+脓腔引流术。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者疼痛评分为8分（剧烈疼痛，影响睡眠及活