护理评分低采取对应个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病患者护理评分提升的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

入院时间：2025年10月15日

护理评分：入院时Barthel指数（日常生活活动能力评分）为45分（中度依赖），Braden压疮风险评分为12分（高风险），Morse跌倒风险评分为65分（高风险），营养风险筛查（NRS2002）为5分（高风险）。

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周。

现病史：患者20余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，未规律治疗。1周前因受凉后症状加重，咳黄色黏痰，伴明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，遂入院治疗。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病史10年，使用胰岛素治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L）。

身体评估：

生命体征：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO?88%（未吸氧状态）。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，半卧位。

呼吸系统：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

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