腹痛待查的主要护理个案.docVIP

一例不明原因腹痛患者的个案护理报告

一、病例概述

患者女性，45岁，因“反复上腹部隐痛3月，加重伴恶心1周”入院。3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后加重，无放射痛，未予重视；1周前疼痛频率增加，每日发作2-3次，伴恶心、食欲减退，无呕吐、腹泻、黑便，遂至我院就诊。既往体健，无消化性溃疡、胆囊炎病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。实验室检查：血常规、肝肾功能、淀粉酶均正常；腹部B超提示“胆囊壁毛糙”，胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，腹部CT未见明显异常。初步诊断为“腹痛待查：慢性非萎缩性胃炎？胆囊结石待排？”

二、护理评估

（一）症状评估

疼痛特征：上腹部隐痛，VAS评分4-6分（0分为无痛，10分为剧痛），餐后1-2小时明显，持续约30分钟至1小时缓解；

伴随症状：恶心，无呕吐，食欲下降（每日进食量较前减少约1/3）；

诱发因素：进食油腻食物、情绪紧张时疼痛加重，休息后略缓解。

（二）心理社会评估

患者因疼痛反复、病因未明确，出现焦虑情绪，担心病情严重（如肿瘤），睡眠质量下降（每晚入睡困难，易醒）；家庭支持良好，丈夫及子女能陪同就诊。

（三）生活习惯评估

患者从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动；饮食不规律，常因工作错过正餐，喜食辛辣、油腻食