脑梗饮水的护理个案.docVIP

脑梗死患者饮水安全与吞咽功能障碍的个案护理

一、病例资料

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，未规律服药。入院诊断为急性脑梗死（左侧基底节区），NIHSS评分8分。入院后完善相关检查，头颅MRI提示左侧基底节区新发梗死灶。患者存在明显吞咽功能障碍，洼田饮水试验分级为Ⅲ级（饮水50ml，分两次以上喝完，有呛咳）。

二、护理评估

（一）吞咽功能评估

洼田饮水试验：患者取坐位，饮温水50ml，观察饮水过程及有无呛咳。结果显示患者需分3次饮用，饮水过程中出现明显呛咳，分级为Ⅲ级。

吞咽功能筛查：通过询问病史、观察口腔运动（如唇闭合、舌运动、咀嚼动作）、咳嗽反射等，发现患者存在舌肌运动不协调、吞咽反射延迟、咳嗽反射减弱等问题。

（二）营养状况评估

患者身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。入院时血清白蛋白35g/L，血红蛋白120g/L，营养风险筛查（NRS2002）评分3分，存在中度营养风险。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，出现焦虑、抑郁情绪，对饮水和进食存在恐惧心理，担心呛咳导致窒息。家属对患者的病情和护理知识了解不足，存在焦虑情绪。

三、护理问题

有窒息的危险：与吞咽功能障碍导致饮水呛咳有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致进食减少有关。

焦虑：与疾病预后不确定、吞咽困难导