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颈椎外伤病人的护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍3小时”入院。患者于入院前3小时在工地施工时不慎从约5米高处坠落，头部着地，当即感颈部剧烈疼痛，无法活动，四肢麻木、无力，伴大小便失禁。急诊行颈椎X线、CT及MRI检查，提示颈椎5-6椎体骨折脱位，脊髓损伤（ASIA分级A级）。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神紧张，颈部压痛明显，活动受限，四肢肌力0级，肌张力降低，病理征未引出，感觉平面位于乳头水平以下。

辅助检查：颈椎X线示颈椎5-6椎体骨折脱位；CT示椎体骨折块向后移位，压迫脊髓；MRI示脊髓信号异常，提示脊髓损伤。

治疗方案：入院后立即给予颈椎牵引，制动颈部，预防进一步损伤。完善术前检查后，于入院后第2天在全麻下行颈椎前路减压植骨融合内固定术。术后给予脱水、激素冲击、营养神经、预防感染等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

疼痛：患者颈部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠及情绪。

呼吸功能：患者目前呼吸平稳，但需警惕脊髓损伤导致的呼吸肌麻痹。

神经功能：四肢肌力0级，感觉平面以下感觉消失，大小便失禁。

营养状况：患者因疼痛及焦虑，食欲减退，体重略有下降。

心理社会评估