手术室护士开颅术后护理个案.docVIP

手术室护士开颅术后护理个案报告

一、病例介绍

患者张某，女，38岁，某三甲医院手术室护士，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无烟酒不良嗜好。入院时意识模糊，GCS评分12分（E3V4M5），右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm。急诊行“左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后患者处于昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。

生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

神经系统功能：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液；硬膜外引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml。

其他：患者留置尿管，尿液清亮，量约800ml；胃管通畅，引出少量咖啡色胃液。

（二）心理社会评估

患者为手术室护士，对自身病情及术后恢复情况有一定了解，术后因担心预后及工作问题，情绪较为焦虑。家属对患者病情也较为担忧，希望得到专业的护理指导。

三、护理问题及护理措施

（一）意