非哺乳期乳腺炎护理个案.docVIP

非哺乳期乳腺炎患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张女士

年龄：32岁

职业：小学教师

婚姻状况：已婚，育有1子（5岁，已断奶3年）

入院时间：2025年3月10日

主诉：右侧乳房红肿疼痛1周，伴发热2天。

既往史：无乳腺疾病史，无糖尿病、自身免疫性疾病史，无药物过敏史。

二、病情发展

1.入院前病程

患者1周前无明显诱因出现右侧乳房外上象限红肿，触痛明显，未予重视。3天后红肿范围扩大至乳房1/3，局部皮肤温度升高，自行外敷“蒲公英”后症状无缓解。2天前出现发热，体温最高38.5℃，伴乏力、食欲下降，遂至我院乳腺外科就诊。

2.入院检查

体格检查：右侧乳房外上象限红肿，范围约5cm×6cm，质硬，触痛（+++），无波动感；双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白（CRP）60mg/L；乳腺超声提示右侧乳腺炎性改变，未见脓肿形成。

诊断：非哺乳期乳腺炎（急性炎症期）。

3.治疗方案

药物治疗：静脉滴注头孢曲松钠抗感染，口服布洛芬混悬液退热，局部外敷50%硫酸镁湿敷。

后续计划：若炎症控制不佳，需行穿刺活检明确病理类型（排除肉芽肿性乳腺炎或浆细胞性乳腺炎），必要时调整治疗方案。

三、护理评估

1.生理评估

症状体征：右侧乳房红肿热痛，NRS疼痛评分7分（中度疼痛）；体温波动于37.8℃~38.5℃；睡眠质