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直肠癌术后不适随诊护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

文化程度：高中

职业：退休工人

婚姻状况：已婚

入院时间：2024年5月10日

出院时间：2024年5月25日

主诉：直肠癌术后1个月，出现排便困难、腹痛、腹胀1周，伴乏力、食欲减退。

现病史：患者于2024年4月10日因“直肠癌”在我院行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后病理提示：直肠中分化腺癌，侵犯肠壁全层，淋巴结转移（2/12）。术后恢复良好，切口愈合佳，无明显并发症，于术后10天出院。出院后遵医嘱规律口服卡培他滨化疗（1.5g，bid，d1-14，q21d），并定期复查血常规、肝肾功能等。1周前无明显诱因出现排便困难，大便干结，2-3天1次，伴下腹部胀痛，呈阵发性，无恶心、呕吐，无发热、寒战。自觉乏力明显，食欲减退，体重较前下降约2kg。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟1年；饮酒20年，平均白酒100ml/日，已戒酒1年。

家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

腹部体征：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，