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脑部损伤手术后护理查房记录

一、查房背景

患者因重型颅脑损伤行开颅血肿清除+去骨瓣减压术后第5天，目前转入神经外科ICU继续治疗。为评估患者术后恢复情况、优化护理方案、预防并发症，由护士长XXX主持，神经外科ICU护理团队于2025年12月27日10:00进行护理查房。参与人员包括责任护士XXX、实习护士XXX及ICU护理组全体成员。

二、患者病情

（一）基本信息

姓名：XXX

性别：男

年龄：48岁

住院号：XXX

诊断：重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫伤伴硬膜下血肿）；右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术后；肺部感染；电解质紊乱（低钠血症）。

（二）现病史

患者于5天前因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院，急诊行头颅CT示“右侧额颞叶脑挫伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约1.5cm”，立即行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后转入ICU，予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、抗感染、营养支持等治疗。目前患者意识呈浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼反应2分，语言反应1分，运动反应5分），体温波动在37.8~38.5℃，呼吸机模式为SIMV（同步间歇指令通气），FiO?40%，血气分析基本正常。

（三）既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

（四）辅助检查

术后第1天头颅CT：右侧额颞叶脑挫伤灶较前缩小，中线结构左移减轻（约0.8cm），术区无明显出血。

术后第3天胸部CT：双肺下叶斑片状