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外伤引发脑出血术后护理查房

一、病例汇报

患者信息：男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍6小时”入院。

现病史：患者于入院前6小时在工地作业时不慎从3米高处坠落，头部先着地，当即出现意识模糊，伴恶心呕吐2次（为胃内容物），无四肢抽搐。工友急送我院急诊，头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿（量约60ml），脑中线结构向左偏移约1cm，右侧颅骨线性骨折。急诊行右侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

术后查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分（呼吸机辅助），BP145/85mmHg。意识呈浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼反应2分，语言反应2分，运动反应4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧额颞部敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约50ml。四肢肌力：左侧上肢3级，下肢2级；右侧上肢4级，下肢3级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：术后复查头颅CT示血肿清除彻底，脑中线结构基本复位。血常规：WBC12.5×10?/L，N85%；血生化：电解质正常，肝肾功能无明显异常。

二、护理评估

（一）意识与瞳孔

意识状态：浅昏迷，GCS评分8分，需密切观察意识障碍程度是否加重（如转入深昏迷）或减轻（如转为嗜睡）。

瞳孔变化：双侧瞳孔对光反射迟钝，需警惕脑水肿或颅内再出血