小叶肠炎护理目标及个案.docVIP

一例重症小叶性肠炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“反复腹痛、腹泻伴发热3天”入院。患者3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，伴腹泻，每日5-8次，为黄色稀水样便，无黏液脓血，伴发热，体温最高达39.2℃，自行服用“诺氟沙星”后症状无明显缓解。入院查体：T38.8℃，P112次/分，R22次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，急性病容，腹部平软，脐周及左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；粪便常规示白细胞（+++），红细胞（+）；血生化示电解质正常，C反应蛋白（CRP）126mg/L。腹部CT示回肠末端及结肠多发节段性肠壁增厚，考虑炎症性改变。入院诊断：重症小叶性肠炎。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹痛评分（NRS）6分，腹泻频繁，每日排便8-10次，粪便呈稀水样，伴恶心、食欲减退。

循环系统：心率偏快（110-120次/分），血压正常范围下限，皮肤弹性稍差，提示轻度脱水。

体温调节：持续高热，体温波动于38.5-39.5℃，伴随寒战、头痛。

营养状况：近3天进食量明显减少，体重较前下降约1.5kg，血清白蛋白32g/L（轻度降低）。

（二）心理社会评估

患者因症状持续不缓解且病情较重，表现出明显焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。患者为