腹腔出血手术后护理查房.docVIP

腹腔出血术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：52岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月15日

诊断：外伤性腹腔出血（脾破裂）、失血性休克

简要病史：

患者因车祸致腹部剧痛2小时入院。入院时血压80/50mmHg，心率120次/分，面色苍白，四肢湿冷。腹部CT提示脾破裂伴腹腔大量积液。急诊行脾切除术+腹腔引流术，术中出血约1500ml，输血800ml。术后转入ICU监护治疗。

目前情况：

术后第6天，生命体征平稳。神志清楚，精神状态良好。腹腔引流管已拔除，伤口愈合良好。胃肠功能恢复，已进食半流质饮食。仍有轻度贫血，血红蛋白95g/L。

二、护理评估

1.生理功能评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液，切口无红肿。

实验室检查：白细胞计数正常，血红蛋白95g/L，电解质正常。

疼痛评估：VAS评分2分（轻度疼痛）。

2.心理社会评估

患者对疾病预后良好，情绪稳定。

家属支持系统完善，能积极配合治疗。

患者对术后康复知识有一定了解，但对长期饮食管理存在困惑。

三、护理问题与措施

1.体液不足风险

护理问题：与术后出血、禁食有关。

护理措施：

密切监测生命体征，每4小时测量一次。

准确记录出入量，保持液体平衡。

遵医嘱补充血容量，维持血红