胸闷心悸气促的护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并心房颤动患者胸闷心悸气促的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

主诉：反复胸闷、心悸、气促5年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖7.8-9.2mmol/L）；5年前诊断为“慢性心力衰竭（CHF）”，心功能Ⅲ级（NYHA分级），长期服用呋塞米（20mgqd）、螺内酯（20mgqd）、美托洛尔缓释片（47.5mgqd）。

现病史：患者1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量多不易咳出，伴活动后胸闷、心悸、气促明显加重，休息后可稍缓解，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒。双下肢逐渐出现凹陷性水肿，从踝部向上蔓延至小腿。无胸痛、咯血、发热等症状。

入院查体：

T：36.8℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：150/95mmHg。

神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双肺底明显。

心界向左下扩大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率110次/分，心率130次/分），心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

腹软，肝