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腹腔镜胆囊切除术后护理查体个案

一、个案基本情况

患者信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，心肺听诊无异常，腹平软，右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L。

腹部B超：胆囊大小约8.5cm×3.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大约1.2cm×0.8cm，后伴声影，胆总管无扩张。

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

治疗方案：于2025年10月17日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：